Mastektomia w Polsce

W Polsce NFZ nie widzi problemu kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi i nie finansuje mastektomii redukujących to ryzyko. A spada ono z nawet 80 procent do 2-5 procent. Zabiegi są wykonywane dzięki dobrej woli dyrektorów szpitali, ale jedynie u kobiet z mutacją genów BRCA 1, BRCA 2, gdy tymczasem wskazania medyczne są znacznie szersze – mówi prof. Dawid Murawa, chirurg z oddziału chirurgii onkologicznej i ogólnej Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

Jak przedstawia się sytuacja z mastektomiami redukującymi ryzyko zachorowania na raka piersi? Tego świadczenia nie ma w koszyku, a jednak te operacje są wykonywane. Jak to możliwe?

Kwestie zabiegów operacyjnych usunięcia piersi w celu redukcji ryzyka zachorowania na nowotwór w żaden sposób nie są uregulowane w naszym kraju. Nie ma żadnych podstaw zarówno prawnych jak i finansowych do wykonywania tego typu zabiegów. Narodowy Fundusz Zdrowia w ogóle nie widzi problemu, nie istnieje procedura medyczna pod tytułem profilaktyczna mastektomia, czy mastektomia redukująca ryzyko na gruczole piersiowym. Drugim problemem, z którego wynikają konsekwencje prawne jest to, że nie ma podstaw prawnych do przeprowadzania takich operacji. Nawet prawnicy, sędziowie nie są w stanie odpowiedzieć, czy w ogóle można takie zabiegi wykonywać. W razie przeprowadzenia mastektomii, przy obecnych przepisach, jeśli pacjentka nie jest usatysfakcjonowana po zabiegu, albo zmienia zdanie na jego temat, można podciągnąć ten zabieg pod okaleczenie ciała. Dlatego, że usuwa się teoretycznie zdrowy organ. I to rodzi problem prawny, kiedy pojawiają się roszczenia. Jeśli ich nie ma – wszystko jest w porządku. Także mamy dwa problemy – prawny i finansowy, bo nie ma finansowania tej procedury przez NFZ. W konsekwencji w ośrodkach onkologicznych w Polsce takich zabiegów się odmawia. Nie są wykonywane nawet w Centrum Onkologii w Warszawie. Wielkopolskie Centrum Onkologii je wykonuje w grupie pacjentek mutacyjnie dodatnich BRCA 1, czy BRCA 2 i tylko w takich przypadkach, a dyrekcja szpitala musiała dać na to przyzwolenie i zgodzić się na dopłacanie do nich.

Czy mutacje genów BRCA 1, czy BRCA 2 stanowią bezwzględne wskazania medyczne do przeprowadzenia operacji?

I to jest też trudna dyskusja. Powiedziałbym, że tutaj nie ma sformułowania bezwzględne wskazanie do zabiegu. Dlaczego? Nawet jeśli poddamy analizie najbardziej agresywną mutację w genie BRCA 1, to ona stwarza ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiety między 60 a 80 procent. A zatem teoretycznie 20-40 procent kobiet z tą mutacją nie zachoruje na raka piersi w ciągu życia. I pojawia się pytanie na temat bezwzględnych wskazań. Bezwzględne wskazanie implikuje, że ryzyko wynosi zero albo 100 procent, a tutaj takiej sytuacji nie mamy. Jedyna grupa w genetyce onkologicznej, co do której moglibyśmy powiedzieć, że przejawia 100 procentowe ryzyko zachorowania na nowotwór jest to grupa osób ze schorzeniem polipowatości rodzinnej. W tej grupie ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 100 procent. Więc w pewnym wieku zachodzi bezwzględne wskazanie do kolektomii, usunięcia jelita grubego. Natomiast w przypadku raka piersi, czy raka jajnika to ryzyko jest dalekie od 100 procent, a wszystkie inne sytuacje genetyczne, czy dziedziczne mają to ryzyko jeszcze mniejsze. W związku z tym bezwzględnych wskazań do mastektomii redukującej ryzyko nie ma. Można mówić o wskazaniach. I z tego myślę wynikają też problemy z finansowaniem tych procedur. Choć nie mam pewności, czy ktoś w ogóle pochylił się nad tym problemem.

Jakie są więc wskazania?

O wskazaniach możemy mówić w grupie pacjentek z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi. Pierwszą grupą są kobiety z mutacją genów BRCA 1, BRCA 2. Druga grupą są pacjenci, u których mutacji nie ma, ale mamy do czynienia z co najmniej trzema zachorowaniami na raka piersi lub jajnika wśród krewnych pierwszego stopnia. Wreszcie sytuacja trzecia, do której zaliczamy pacjentki, u których w rodzinie była jedna krewna pierwszego stopnia, która zachorowała jednoczasowo na raka piersi i raka jajnika. To bardzo wysokie ryzyko przekracza 25 procent.

Jak dużo kobiet w Polsce może być zagrożonych?

Możemy powiedzieć, że wśród chorych na raka piersi będzie to ponad 5 procent. Jeżeli weźmiemy pod uwagę populację całościową, czyli sytuacje dziedziczne bez mutacji i z mutacją to populacja kobiet zagrożonych wynosi między 0,5 a 1 procent. W przypadku tylko mutacji populacja zagrożona chorobą wynosi poniżej 0,5 procent. U tych trzech grup pacjentek, u których ryzyko zachorowania wynosi powyżej 25 procent ( a rozrzut jest bardzo duży, bo waha się między 25 a 80 procent dla licznych zachorowań w rodzinie w pierwszym przypadku i dla mutacji BRCA 1 w drugim) powinniśmy myśleć o przeprowadzeniu zabiegów redukujących ryzyko zarówno na piersi jak i na jajnikach.

Czy pacjentki mają tego świadomość?

W wielu przypadkach tak, ale niestety większości z nich nie możemy nic zaoferować. Podam przykład. Przyjechała do mnie młoda kobieta, u której usunięto łagodną zmianę w piersi, która po wielu latach może przekształcić się w stan przednowotworowy. U niej w rodzinie starsza siostra lat 30 była już po raku piersi, druga starsza siostra lat 34 po raku piersi już zmarła. Pacjentka przestraszona z przeświadczeniem, że zachoruje na raka, tym bardziej, że w tak młodym wieku coś zaczyna się w piersi dziać. Chciała usunąć piersi. Poprosiłem o wykonanie badania. Mutacja u niej nie wystąpiła. Powiedziałem, że nie mogę jej zaoferować zabiegu, ponieważ nie ma mutacji, nie ma takiej procedury, nie ma podstaw prawnych. W świetle prawa jest zdrowa. Co zaoferować więc takim kobietom, a jest to znaczenie większa grupa niż kobiety z mutacją genetyczną? Tym bardziej, że to, że badania genetyczne nie wykrywają zmian ma swoją przyczynę w naszej zbyt małej jeszcze wiedzy na temat samej genetyki. Być może za 10, czy 20 lat badania będą na tyle szersze, że wykażą, że istnieje cała grupa innych genów odpowiedzialnych za raka piersi. A my o tym dziś po prostu nie wiemy. Obecnie takim pacjentkom możemy oferować zwiększony zakres badań kontrolnych, ale zareagować możemy dopiero w momencie, w którym rzeczywiście pojawi się nowotwór.

To duże obciążenie dla tych kobiet, tym bardziej, że badamy mutacje odpowiedzialne prawdopodobnie tylko za jakąś część zachorowań?

Tak. Badania genetyczne są prowadzone w kierunku ustalenia schematów genów odpowiedzialnych za nowotwory i to zmieni całą strategię postepowania onkologicznego. Na dziś jednak mamy za małą wiedzę i nie mamy takich możliwości. I to jest przykład tej pacjentki. Ona ma wyjście. Może udać się do prywatnego ośrodka i wykonać zabieg, ale zapłaci za niego bardzo dużo. Sam sędzia tłumaczył nam tą sytuację w ten sposób, że przepisy prawne są tak bardzo ogólne, że nawet absurdalne tłumaczenia, nie mające związku są podciągane pod takie przypadki i dyskusja wtedy nie ma sensu. W momencie kiedy zabieg zostałby wykonany i ta pacjentka, która najpierw chciała się mu poddać, po jego przeprowadzeniu zgłosi sprawę do sądu, ten co zabieg wykonał jest z góry na pozycji straconej. Według sędziego udzielona zgoda na papierze to jest za mało, aby lekarz mógł czuć się bezpieczne. Z punktu widzenia prawa nie ma ona istotnego znaczenia, dlatego oprócz zgody na zabieg, znieczulenie, sama rozmowa na jego temat powinna zostać nagrana na dyktafon. Do tego potrzebna byłaby oczywiście osobna zgoda pacjenta na nagrywanie. To przecież absurd. To jest zupełnie nierealne. A pacjentek, które chcą przeprowadzić mastektomie redukujące ryzyko jest coraz więcej tym bardziej, że chirurgia rekonstrukcyjna bardzo się rozwinęła, a ceny samych implantów stały się przystępne.

Ile mastektomii redukujących ryzyko u nosicielek mutacji BRCA 1, BRCA 2 jest przeprowadzanych w Polsce?

My w Centrum Onkologii w Poznaniu nie przekraczamy liczby 15 do 20 w skali roku.

A ile pacjentek może się kwalifikować, a operacji nie można przeprowadzić?

Myślę, że takim ośrodku onkologicznym, który zajmuje się nowotworami, w tym rakiem piersi takich zabiegów można byłoby wykonywać w granicach 50 rocznie. Oczywiście zakładając, że mamy w Polsce całą grupę ośrodków mierzących się z podobnymi problemami a w każdej z tych placówek zabiegi są przeprowadzane. Strzelałbym, że w skali kraju można mówić o kilkuset przypadkach kwalifikujących się do zabiegów zarówno przy BRCA 1,2 dodatnim, jak i ujemnym przy obciążonym wywiadzie rodzinnym. Trudno powiedzieć, czy to 400, czy 500 kobiet rocznie. Ale i tak to jest dużo, bo niektórych nowotworów mamy kilkaset rocznie.

Czy Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych uwzględnia tą sytuację?

Absolutnie nie. Nie ma w nim żadnych informacji o tym problemie. W ogóle sceptycznie wypowiadam się o tym programie, bo nie do końca wiem jakie są kryteria jego tworzenia. Poprzedni program przeznaczał ponad 90 procent środków na radioterapię. Moim zdaniem chodziło o to, że zwiększenie liczby sprzętu jest atrakcyjne i można łatwo to wykazać w statystykach. Tymczasem to chirurgia gwarantuje 60-70 procent wyleczeń nowotworów, pozostałe 30 procent to chemio i radioterapia przy tych olbrzymich nakładach. Tymczasem na oddziałach chirurgicznych w szpitalach brakuje podstawowych rzeczy. Często zakup tak podstawowego narzędzia jakim są w dzisiejszych czasach staplery do zabiegów operacyjnych stanowi problem w mniejszych ośrodkach!!!

Pojawiły się informacje pod koniec urzędowania prof. Zembali, że mastektomia redukująca ryzyko zostanie wprowadzona do koszyka.

Pojawiły się propozycje dla dwóch nowych procedur – symetryzacja piersi, po przeprowadzonym zabiegu mastektomii lub leczeniu oszczędzającym. Resort zaproponował jednoczasowy zabieg zdrowej strony w celu dostosowania estetycznego zdrowej piersi do tej operowanej. Drugą procedurą jest możliwość obustronnej rekonstrukcji piersi. Dotychczas można było wykonać rekonstrukcję jednej piersi. Pojawia się możliwość wykonania obustronnego zabiegu. Ale w tym rozporządzeniu nie ma informacji dotyczących zabiegów profilaktycznych.

Z punktu widzenia chirurga, co decyduje o dobrze wykonanej mastektomii?

To jest przede wszystkim estetyka, bo kosmetyka świadczy o jakości w krótkim czasie po zabiegu. W dłuższym czasie to kwestia pojawienia się nowotworu bo to ryzyko jest i wynosi od 2 do 5 procent. Jeśli po mastektomii po 2 latach przyjdzie pacjentka z rakiem piersi po stronie operowanej, to być może zabieg mógł być wykonany lepiej. Choć to jest kwestia dyskusyjna.

Czy łatwiej jest wykonać zabieg u kobiety młodszej czy starszej?

Jeśli myślimy o mutacji BRCA 1, BRCA 2, czy silnym wywiadzie rodzinnym to siłą rzeczy jest to grupa pacjentek młodszych. Zabiegi redukujące ryzyko dotyczą więc pacjentek przed 40-45 rokiem życia. Sam wiek nie jest istotnym czynnikiem trudności samego zabiegu. U kobiet starszych piersi zawierają więcej tłuszczu, u kobiet młodszych w z punktu widzenia estetycznego zabieg wydaje się więc prostszy.

(Źródło: MK, 26.11.2015, obraz: © ducdao – Fotolia.com #68139948)